《伤寒论》第213条
原文："阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。" 一、经典注家集萃 1. 成无己《注解伤寒论》：“阳明病，法多汗。
多汗则津液外泄，胃中干燥，故大便硬。
硬则热邪内结，腑气不通，浊热上扰心神，故发谵语。
此证燥结初成，痞满为主，而未至大实大满，故主以小承气汤，通腑泻热和胃。
若一服后谵语得止，是腑气得通，热势已折，便当停止后服，恐过剂伤正。”
2. 柯琴《伤寒来苏集》：“此言阳明病多汗致便硬谵语之证治。
汗多则津液越于外，胃腑必燥于内，肠中失润，故大便硬。
大便硬则腑气壅塞，郁热不得下泄，反蒸于上，扰乱神明，故为谵语。
然其证因汗多津伤而来，虽结未甚，故不用芒硝之软坚，但以大黄、枳、朴通其滞气，和其胃腑可也。
谵语止即停服，慎勿过剂，以汗多者其阳已伤，不可再虚其虚也。”
3. 尤怡《伤寒贯珠集》：“阳明病，其人多汗，津液泄于外，则胃燥于中，胃燥则肠枯，故大便硬。
大便硬则浊热上攻，心神不安，故发谵语。
是证也，以燥结为主，然非大实之候，故宜小承气汤微和胃气，下其结滞。
谵语止，为热结已通，不可复攻，过之则反伤胃津矣。”
4. 黄元御《伤寒悬解》：“阳明病，多汗亡津，胃腑干燥，大便必硬。
粪粒坚硬，阻隔肠中，气郁热淫，上熏心宫，故发谵语。此宜小承气汤，破其壅滞，下其结粪。
若一服谵语止，则硬粪已下，不可再服，再服则诛伐无过，败其中气。”
5. 刘渡舟《伤寒论讲稿》：“这条讲阳明病的一个常见类型：因为出汗太多，导致体内津液亏损，胃和肠道干燥，大便就变硬了。
大便一硬，堵在肠子里，产生的浊热邪气就会上攻到大脑，让人说胡话（谵语）。
这种证候是因为津液伤得厉害，所以燥结的程度不像大承气汤证那么严重，主要是气机不通（痞满），所以不用大承气汤，只用小承气汤来通畅气机、泻热通便就行。
而且特别嘱咐，吃一次药，只要谵语停了，就千万别再吃了。
因为病根是津液亏，过下会让人更虚。” 二、多维深度解析 1. 六经辨证思维解
病机链条：此条清晰地勾勒出一条阳明病的发病链条：
多汗 → 津液外出 → 胃中燥 → 大便硬 → 谵语。
其病本在于“津伤”，病标在于“热结”。
方证对应：虽见谵语，但因其源于津伤，燥结程度尚未达到“痞、满、燥、实、坚”俱备的程度，故不选用峻下之大承气汤（芒硝软坚），而选用小承气汤（大黄、枳实、厚朴），重在行气通便，泻热导滞。
治禁与养护： “若一服谵语止者，更莫复服”是核心戒律。
谵语止，标志腑气已通，热结已下。
若再攻下，则重伤津液与胃气，必致变证丛生。
这体现了“保胃气，存津液”的根本原则。
2. 圆运动一气周流解
汗是津液所化，属阴。过度汗出，直接耗损圆运动的物质基础（阴液）。
其人多汗导致津液大量外泄，进而使胃与肠道失于濡润，引发胃中燥；
胃中燥会造成大便硬，大便硬导致腑气壅滞、浊热内生；
浊热循胃络上攻，扰动心神，最终出现谵语。
投以小承气汤后，大黄可泻热通腑，枳朴能行气破滞，二者共同作用推荡积滞、开通道路，使浊热得以下泄，心神随之安定，谵语停止；
此时需立即停药，防止过剂伤正。
3. “多汗”之本：探究“其人多汗”的原因。
若因阳明本身热盛迫津，清下即可；
若因表虚不固或气虚发热，则需慎用苦寒，或于方中佐以固表益气之品。
顾护津液：即便确需小承气汤，仿增液承气汤之意，于方中加入生地、玄参、麦冬等滋阴增液之品，攻补兼施，既可增水行舟，又可防泻下伤阴之弊。
“谵语止”后调理：停药后，绝非万事大吉。
当以糜粥自养，或酌用益胃汤（沙参、麦冬、冰糖、生地、玉竹）等方善后，滋养被耗伤之胃津。
4. 中医底层逻辑贯通
病因病理：清晰展示了“津伤”与“热结”的因果关系，以及“腑气不通”与“神志异常”的病理联系。
治疗尺度：明确了治疗的“度”。
中医治疗不仅是“方”与“证”的对立，更是“量”与“效”的精准把握。“中病即止”是最高原则之一。
治病求本：此证之“本”在于“津伤”，故治疗时需时刻顾及，不可为追求速效而过度通下，犯“虚虚”之戒。 三、方药精析（小承气汤） 1. 组成与用法
大黄（四两，酒洗）：苦寒，泻热通便，推陈致新。
厚朴（二两，炙，去皮）：苦辛温，行气消胀，燥湿除满。
枳实（三枚，大者，炙）：苦辛微寒，破气消积，化痰散痞。
煎服法：以上三味药材，用水四升，煎煮至剩余一升二合，去除药渣，分两次温服。
2. 《本经》药物解析
大黄：《神农本草经》中记载其“主下瘀血…留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新”，在方中起到泻下攻积、清热泻火的作用。
厚朴：《神农本草经》中记载其“主中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸，气血痹”，在方中核心作用是燥湿消痰、下气除满。
枳实：《神农本草经》中记载其“主大风在皮肤中…除寒热结，止利，长肌肉”，在方中核心作用是破气消积、化痰散痞。
3. 方义要点
本方不用芒硝，而用枳、朴，说明其证以气机壅滞（痞、满）为主，燥结（硬）次之。全方功专行气导滞，通便泻热，是泻下之轻剂。 四、临床体悟
现代临床对应：此证常见于高热性疾病后期、老年性便秘、产后便秘等。
因发热汗出或体质因素导致津液亏损，肠道失润，出现便秘、腹胀，并可能伴有轻度精神症状（如烦躁、失眠）。 对于阴虚体质明显的便秘患者，润导承气法，以小承气汤为基础，加入白芍、火麻仁、杏仁（取麻子仁丸意），或加入威灵仙（通络润下），既能通便，又能有效养护津液，防止过下伤正。 仲景心传：“此一条，示人以病机演进之序，更戒人以用药分寸之严。
'多汗’至'谵语’，乃津伤化燥之常轨；
'谵语止’即'止后服’，乃护胃存津之铁律。
医者临证，既须知小承气之所主，在气滞便硬而非大实；
更须悟一服效之所诫，在攻邪毋伤其正。
能于通下之中，念念不忘固护津液者，可谓得仲景心法矣。”
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